Texte collégial que nous reproduisons tel qu'il nous a été transmis...

L'action de transformation des politiques de santé et de l'organisation des soins ne peut se faire sans la participation de tous... mais certaines idées peuvent être productrices de débat et conduire à réaliser ou comprendre que nos intérêts primordiaux sont partagés...

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FINANCEMENT DES HÔPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL

Le plan d’efficience de l’APHP prévoit de restituer en 2013 une somme de 150 millions d’euros, saignée annuelle devenue désormais rituelle et prévue pour durer. L’APHP a déjà réalisé 310 millions d’euros «d’efficience» en 3 ans. Le nouvel objectif annoncé est irréalisable dans des groupes hospitaliers déjà soumis à une pression financière intenable. Les inaugurations de bâtiments flambants neufs parfois d'ailleurs inadaptés ou surdimensionnés ne sauraient masquer la réalité quotidienne: les équipes à bout, les locaux vétustes, insalubres, hors normes, les équipements non entretenus ou non renouvelés, les investissements gelés. Les 3 seuls moyens mis à notre disposition à ce jour pour «  faire de l’efficience » sont devenus inefficients :

1- Poursuivre l’augmentation de l’activité. La population n’étant pas plus malade qu’avant, il s’agit de « gagner des parts de marché ». Cette concurrence entrave les bonnes coopérations que l'APHP devrait avoir les autres établissements de service public. Une activité supérieure n'est qu'une course à l'échalote sans bénéfice pour les patients et encore moins pour l'assurance maladie. Elle est en partie illusoire compte tenu de la baisse des tarifs programmés pour respecter l'ONDAM. Elle n'est de toute façon plus possible à l'APHP qui peine à assurer le maintien de l'activité actuelle.

2- Diminuer les coûts en faisant des « économies de personnels ». Ce n'est plus tenable au niveau des personnels assurant les soins et les activités supports sauf à dégrader la qualité. Entre 2009 et 2011 les personnels non médicaux de l’APHP sont passés de 51 239 soignants à 48 600. Il n’est pas possible de poursuivre dans cette voie, sauf à refuser d’assumer l’offre de soins actuelle.

3- Poursuivre des restructurations de grande ampleur. Celles réalisées précédemment nécessitent des temps d’adaptation qui n’ont pas encore permis de retrouver le niveau d’activité antérieur pour certains des sites affectés. Il ne semble donc pas y avoir des ressources à trouver par cette voie.

On peut sûrement réduire encore le nombre de personnel du siège ne serait-ce qu'en appliquant réellement le principe de subsidiarité entre le siège et les hôpitaux et en supprimant les très nombreux doublons de procédures administratives. On peut encore gratter quelques millions en poursuivant la vente des "bijoux de famille" et il faut certainement réaliser quelques micro-restructurations utiles. Mais le compte n'y sera pas ni pour 2013 ni pour après.

Il faut donc changer le logiciel au niveau de l'APHP comme à l'échelle nationale. Il faut en finir avec l'alternative: ou défendre son hôpital au détriment de la Sécurité sociale ou défendre la Sécu au détriment de son hôpital. C'est à dire qu'il faut que les acteurs et les institutions aient une incitation financière à appliquer le juste soin au juste coût c'est à dire au moindre coût, ou du moins qu'ils ne soient pas pénalisés par leurs efforts, comme c'est le cas actuellement.

Il faut mettre en place un système de financement permettant de défendre son hôpital tout en défendant la Sécurité sociale, en assurant la qualité des soins et en maintenant l'activité globale en terme de soins et non de séjours (indépendamment des modalités de prises en charge ambulatoires ou en hospitalisations).Le principe doit être le suivant : une part significative des économies réalisées au bénéfice de la collectivité (et non des bénéfices de l’hôpital engrangés en multipliant abusivement les activités « rentables ») doivent revenir collectivement à ceux qui les réalisent. Ce juste retour doit se traduire en moyens humains et techniques supplémentaires et/ou en amélioration des conditions de travail (il n’est pas contradictoire avec une participation à la solidarité institutionnelle si celle-ci se fait dans la transparence).

Les gisements d'économies pour les cliniciens sont essentiellement de deux ordres :

- d'une part supprimer des gaspillages par la juste prescription (des médicaments, des dispositifs, des examens complémentaires, des transports...) ; i faut donc en faire une politique de rationalisation des soins fondées sur la pertinence des actes ;

- d'autre part développer des pratiques innovantes et moins coûteuses permettant notamment le remplacement d'une partie des hospitalisations par des soins ambulatoires correctement financés et la réduction des hospitalisations inutiles ou inutilement prolongées grâce à l'amélioration de la coordination des soins avec l'aval et l'amont de l'hospitalisation mais aussi à l'intérieur même de l'hôpital.

Cela suppose :

1°) d’assurer parallèlement le financement de la recherche et du progrès médical « authentique » ;

2°) de sortir du tout T2A et de la convergence tarifaire intra sectorielle. Il faut créer des financements nouveaux pour des activités nouvelles (remplacement de certaines hospitalisations de jour par des hospitalisations de demi-journée ou des consultations pluriprofessionnelles médicales et paramédicales, forfaits de prise en charge ambulatoire spécifique portant sur une durée limitée, remplacement d'unités d'hospitalisation par des équipes mobiles comportant médecin senior et paramédicaux, création de structures intrahospitalières de soins de suite spécialisées...).

Seuls les professionnels sont à même au niveau de chaque spécialité et de chaque service de faire des propositions pour travailler autrement. Nous appelons à une refonte de la stratégie managériale de l’APHP où il faut revenir à une gestion médicalisée partant des équipes de soins dans les services et organisant des évaluations comparatives interservices et interhôpital. Les collégiales qui le souhaitent pourraient être force de propositions au lieu d’être cantonnées à des stratégies défensives

Parallèlement, nous demandons au ministère :

1) une révision de la répartition de l'ONDAM avec une réduction de la part croissante accordée aux industriels et aux prestataires de la Santé sans rapport avec l'amélioration du service médical réellement rendu ;

2) une limitation du champ d’application de la T2A ;

3) une régulation des tarifs au niveau de chaque établissement ;

4) la mise en place de dotations négociées au niveau des ARS sur la base de contrats d'objectifs et de moyens ;

5) la définition d’une politique de financement des investissements lourds hors T2A et l’autorisation pour les hôpitaux d’accéder à des prêts à taux zéro auprès de la nouvelle banque publique d’investissement ;

6) la mise en place d’une « mission APHP » dans le but de définir un plan à 10 ans resituant la place des différents hôpitaux de l’APHP dans les territoires de santé de l’IdF (sur les 150 millions d’économie demandée pour 2013, la moitié concerne les groupes hospitaliers du Nord et de l’Est de Paris et de Seine Saint Denis).La gouvernance et les modalités de fonctionnement de l’institution doivent être redéfinies (quelle décentralisation ? quelle intégration avec l’université ?).

Nous réclamons la mise en place d'une concertation nationale avec les soignants, les représentants de la Sécurité sociale et du ministère pour repenser le mode de financement des hôpitaux et sa régulation allant au-delà d’une simple mission de toilettage de la T2A. Nous n’accepterons pas une politique se limitant à de simples aménagements de la logique productiviste dans un budget restreint, conduisant au « toujours plus avec toujours moins » dans un plan de retour à l’équilibre sans fin.

Daniel Annequin - Trousseau

André Baruchel - Robert Debré

Jacques Belghiti - Beaujon

François Boué - Mondor

Alain Fischer - Necker

Noël Garabedian - Necker

Anne Gervais - Bichat

Bernard Granger - Cochin

André Grimaldi - Pitié Salpêtrière

Agnès Hartemann - Pitié Salpêtrière

Thomas Papo - Bichat

Julie Peltier - Tenon

Dominique Valla - Beaujon

Jean-Paul Viard - Hôtel Dieu

Pierre Wolkenstein - Mondor